Головна

Мова Любові

Електронна пошта

ПІБ дитини

Вік дитини

Звідки ви

Стать

Хлопчик

Дівчинка

Свідоцтво про народження дитини/Номер паспорту

ПІБ одного з батьків

Номер телефону одного з батьків

Чи навчається ваша дитина

Так

Ні

В якому закладі

Чи говорить ваша дитина?

Окремі слова

Фразове мовлення

Розуміння зверненого мовлення

Так

Ні

Часткове

Особливості фізичного розвитку, дефекти фізичного розвитку (короткозорість, надмірна повнота, сколіоз та ін..)

Чи страждає дитина від страхів? Яких саме? (темряви, самотності, замкнутого простору та ін.)

Чи спостерігались у дитини невротичні прояви? Які саме? (тіки, енурез, заїкання, гризе нігті, онанізм, часта зміна настрою тощо)

Розвиток спілкування з оточуючими (прагне до спілкування, самотності, надає перевагу спілкуванню з ровесниками, старшими дітьми, братами, сестрами, інші особливості спілкування)

До кого з членів сім’ї найбільше тягнеться дитина? З ким найчастіше спілкується?

Які методи виховних впливів найчастіше використовується? (покарання, погрози, заохочення, вказівки, переконання, приклад)

Які методи заохочення використовуються у сім’ї?

Чи боретеся ви з надмірною рухливістю дитини (або навпаки, повільністю)? Як саме?

Чи має дитина домашні обов’язки? Які?

Що ви робите разом з дитиною? Як часто?

Чи відвідувала дитина інші центри та заняття? Як відбувалась адаптація?

У які ігри любити грати?

Чи любить дитина малювати? Що саме?

Чим займається дитина у вільний час?

Які здібності та інтереси проявляються у дитини?

Які хитрощі використовує ваша дитина, коли хоче домогтись свого (сльози, вмовляння, обіцянки-задобрювання, образа тощо)?

Які риси характеру властиві вашій дитині?

Які труднощі у поведінці, розвитку дитини турбують вас найбільше?

Чи спостерігаються у Вашої дитини порушення соціальної поведінки? Які саме? (агресія, аутоагресія, суіцидальна поведінка, шкідливі звички, аномалії сексуальної поведінки, схильність до суперечок, клептоманія, піроманія, дромоманія, нарцистична поведінка, жорстоке поводження, аморальна та неестетична поведінка, залежна поведінка тощо)

Ознайомлен(-ий/-а) та погоджуюсь з Положеннями про обробку даних

Ознайомлен(-ий/-а) та погоджуюсь з положеннями Про відмову від відповідальності

Даю згоду на здійснення фото чи відеозйомки дитини

Даю згоду на здійснення фото чи відеозйомки себе

Ознайомлен(-ий/-а) з положенням ст. 307 ЦК України (Захист інтересів фізичної особи при проведенні фото-, кіно-, теле- та відеозйомок)